Inflamación

En un intento de neutralizar a un agente invasor, se produce una reacción en el tejido conectivo vascularizado que se denomina inflamación. Este complejo proceso produce el acúmulo de fluidos y leucocitos en el espacio extravascular. Por lo general es una respuesta protectora que trata de restaurar los tejidos lesionados.

La inflamación puede ser originada por factores endógenos (necrosis tisular o rotura ósea) o factores exógenos como lesiones por agentes mecánicos (corte, etc), físicos (quemaduras), químicos (corrosivos), biológicos (microorganismos) e inmunológicos (reacciones de hipersensibilidad).

Tras un proceso inflamatorio puede ocurrir lo siguiente:

·         Resolución con retorno a una estructura y función normales 

·         Supuración con formación de abceso. 

·         Hinchazón con regeneración de tejido especializado o fibroso formando una cicatriz  

·         Persistencia del agente causante, haciéndose el proceso crónico

Los principales signos de la inflamación son:

·         Calor

·         Rubor

·         Tumor

·         Dolor

·         Impotencia funcional

La coloración y el calor se deben a un aumento del flujo sanguíneo en el área traumática y a la constricción de las vénulas. Los cambios de la microcirculación son inducidos por mediadores químicos. Estos mediadores, además, aumentan la permeabilidad capilar con lo que los líquidos y las células sanguíneas pasan al espacio extravascular provocando la hinchazón y un aumento de la presión local que es el que origina el dolor.

Una de las características más importantes es saber diferenciar entre la inflamación aguda y la crónica y sus determinantes:

En la inflamación aguda:

•   Cambios en el flujo y calibre vascular, que hacen que aumente el flujo sanguíneo.

•   Cambios estructurales en los vasos sanguíneos que aumentan la permeabilidad vascular e inducen la formación de exudado inflamatorio.

                                 

•  Paso de los leucocitos del espacio vascular al extravascular alcanzando así el foco de las lesiones. El resultado de todo ello es el acúmulo de un fluido rico en proteínas, fibrina y leucocitos. En los primeros 10-15 minutos se produce una hiperhemia por dilatación de arteriolas y vénulas y apertura de los vasos de pequeño calibre.

Inflamación crónica

Si la inflamación dura semanas o meses se considera crónica, y tiene dos características importantes:

•   El infiltrado celular está compuesto sobre todo por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.

•   La reacción inflamatoria es más productiva que exudativa, es decir, que la formación de tejido fibroso prevalece sobre el exudado de líquidos.

Entre los mediadores para la inflamación están los mastocitos y las plaquetas, quienes estimulan al ácido araquidónico con la consiguiente síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos.

Artritis reumatoidea

Artritis Reumatoide

Es una enfermedad sistémica crónica, la cual afecta las articulaciones diartrodiales y en ocasiones a otros órganos. Produce una sinovitis proliferativa no purulenta y puede progresar hacia la destrucción articular y anquilosis.

Es la más frecuente de las enfermedades reumáticas, su prevalencia es del 1% mundialmente y es más frecuente en mujeres (3:1). La enfermedad es un poco más leve en obesos. Su etiología es desconocida, sin embargo, se puede decir que resulta de interacciones entre la genética y el ambiente.

Su inicio es insidioso, con presencia de astenia y adinamia, con preferencia de articulaciones pequeñas: manos MCF, pies MTF. Se presenta una rigidez matinal, con dolor y tumefacción de las articulaciones pequeñas. Es de predominancia simétrica, es decir, afecta ambos hemicuerpos de forma igual. Existen subclasificaciones, por ejemplo, la artritis reumatoridea juvenil o still.

En la mano, la clínica se presenta:

ü    Desviación radial de la  muñeca

ü    Desviación cubital de los dedos

ü    Deformidad en cuello de cisne

§  Hiperextensión art IFP

§  Hiperflexión compensadora de IFD

ü    Deformidad en botón

§  Hiperflexión art IFP

§  Hiperextensión compensadora de IFD

ü    Deformidad en Z del 1er dedo

§  Hiperextensión art MCF 1er dedo

Los criterios diagnósticos son:

1.                   Rigidez matutina ≥ 1 hora, por 6 semanas

2.                   Artritis en ≥ 3 articulaciones, por 6 semanas

3.                   Artritis: art. carpo, MCF o IF, por 6 semanas

4.                   Simetría

5.                   Cambios Rx mano: erosiones y descalcificación

6.                   Nódulos reumatoideos

7.                   Factor reumatoideo positivo

Los objetivos del tratamiento son:

1.                   Alivio del dolor

2.                   Mantener y mejorar la movilidad articular

3.                   Mantener y mejorar la capacidad funcional

4.                   Instruir al paciente y a su familia sobre la enfermedad

MEDIDAS FISIOTERAPÉUTICAS:

ü    Educación

ü    Reposo

ü    Férulas, impiden movimientos no deseados

ü    Medidas físicas: calor o frío, electroterapia, masaje, vibración, ultrasonido térmico en art. grandes

ü    Ejercicio, mantener fuerza y movilidad

ü    Adaptación: bastón, muletas, modificación de utensilios o artefactos, etc.

Miastenia Gravis

ETIOLOGÍA

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos.  En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error. 

TIPOS DE MIASTENIA

Miasténia Grávis Infantil

Aparece en los primeros años de vida de la persona, el niño diagnosticado recibe los mismos tratamientos que una persona con MG adulta, pero se recomienda de ser necesaria la Timectomía realizarla después de los 5 años, ya que si no el niño estaría expuesto a un déficit importante de la inmunidad. 

Miastenia neonatal

Es un tipo de miastenia que aparece en recién nacidos de madres con miastenia. Se produce por paso de los anticuerpos responsables de la miastenia a través de la placenta de la madre al hijo, reproduciendo en este último la enfermedad de la madre. Se evidencia hipotonía, diplejía facial y dificultades de deglución y succión. 

Miastenia Gravis Ocular

Se denomina MG Ocular cuando la debilidad se mantiene sólo en los parpados después de 2 años y no se ha generalizado en todo el cuerpo.

Síndrome de Miasténia Congénita (SMC)

Los síndromes miasténicos congénitos se diferencian de la miastenia clásica (MG) por la ausencia de características autoinmunes. Lo más frecuente es que la enfermedad esté presente desde el nacimiento pero, a veces, puede no manifestarse hasta la edad adulta. Los síndromes miasténicos congénitos se caracterizan por una debilidad muscular localizada o generalizada, acentuada por el esfuerzo, caída del párpado superior (ptosis), parálisis de los músculos del ojo (oftalmoplejia) y trastornos de la deglución.

Síndrome Miasténico de Lambert-Eaton (SMLE)

Los anticuerpos atacan una proteína en la superficie terminal de los nervios que regulan los niveles de calcio. La debilidad causada por SLME comúnmente aparece en los muslos y las caderas y raramente afecta los músculos del ojo a principios de la enfermedad. 

SIGNOS  Y SÍNTOMAS

La más común consiste en debilidad de los músculos oculares externos. También ptosis palpebral (párpados caídos) y diplopía (visión doble). También es característica la debilidad de las piernas, que se incrementa durante el ejercicio físico. Los hombros pueden verse afectados hasta el punto de que el paciente tiene dificultades para levantar los brazos por encima de su cabeza o incluso peinarse. Existe afectación bulbar, aunque menos común que la ocular, que determina la pérdida de expresión facial e impide o dificulta en gran medida a las pacientes expresiones como la sonrisa. No pueden silbar y se les dificulta hablar. Dificultad para masticar y salivar. Finalmente, la afectación de la musculatura respiratoria.

PRONÓSTICO

En general, el nivel más grave de debilidad y la tasa mayor de mortalidad se registran durante los 2 primeros años desde las primeras manifestaciones de la enfermedad. Transcurrido este periodo, la mayoría de los pacientes experimentan mejorías de hecho, se alcanzan notables mejorías en más del 80% de los pacientes y, en los casos con timomas, la supervivencia a 5 años alcanza el 30%.

TRATAMIENTO MÉDICO 

El tratamiento de la miastenia gravis  se aborda desde dos perspectivas de fármacos:

-Anticolinesterasa: ayudan a mejorar la transmisión neuromuscular y a aumentar la fuerza muscular.

-Inmunosupresoras: estos medicamentos mejoran la fuerza muscular suprimiendo la producción de anticuerpos anormales.

Timectomía: consiste en la extirpación quirúrgica del timo.

Plasmaféresis es un procedimiento mediante el cual se extraen los anticuerpos anormales de la sangre y se transfunde la sangre del niño con anticuerpos normales de sangre donada.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.

-Realizar ejercicios lentamente y avanzar conforme lo pida la persona. Efectuar ejercicios activos libres, sin resistencia y sin fatigar.

-Aumentar el tono y se puede lograr por medio de aproximaciones, técnica de Rood, estimulación táctil, movilizaciones y posturas adecuadas.

-Los ejercicios de estiramientos son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares.

-Entrenamiento de la postura de esta manera se relajan los músculos de los pacientes y se corrigen posturas dañinas.

-El  masaje es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos.

-Los agentes físicos como el calor o el hielo son de gran utilidad para brindarles relajación y analgesia a los pacientes.

-La hidroterapia las propiedades del agua tienen una repercusión terapéutica sobre el cuerpo y facilitan el movimiento del aparato locomotor.

-Educación de técnicas respiratorias.

El Ligamento Cruzado Posterior (L.C.P.) Rehabilitacion..

Su lesión puede causar una gran inestabilidad y alteración de la movilidad articular. Controlan sobre todo los movimientos de deslizamiento hacia adelante y hacia atrás de la tibia en relación al fémur, necesarios para que se efectúen con normalidad la flexión extensión de la rodilla y los movimientos laterales y de rotación de la misma.
Estos ligamentos tienen poca irrigación al ser intraarticulares y fácilmente se retraen al romperse, hecho que no favorece su cicatrización; por tanto, en caso de rotura total, para restablecer la función normal de la rodilla es necesaria su sustitución.
El ligamento cruzado posterior (LCP) se extiende desde la parte posterior de la tibia a la parte anterior e interna del fémur. Su tensión aumenta con los movimientos de deslizamiento hacia atrás de la tibia.
El LCP es el restrictor primario de la translación tibial posterior


Mecanismos de Lesión del L.C.P


La lesión de los ligamentos cruzados está causada por fuerzas que provocan una tensión extrema de los mismos.
• Por un trauma o golpe en la región anterior tibial, que desplaza la tibia hacia atrás, ejemplo común, en un choque contra el tablero del coche, en ciertos traumas automovilisticos
• Por una hiperflexión forzada de la rodilla, con el pié en flexión plantar
• Por maniobra de hiperextensión y giros bruscos de rodilla



Recordemos que la Prueba de Cajón Posterior , es la mas valiosa en nuestro diagnóstico Fisioterapéutico, y acá tendremos en cuenta, la clasificación de inestabilidad, tipos 1º-2º-3º (primero, segundo y tercer grado de acuerdo a los milímetros de desplazamiento).
La mayoría de los  cirujanos ortopédicos concuerdan en que las lesiones de 1º y 2º únicamente ameritan tratamiento de rehabilitación conservador, cuando éstas son aisladas y únicamente está comprometido el L.C.P

La evaluación inicial debe descartar daño asociado con el ligamento cruzado anterior, lesión meniscal y muy importante el estado del ligamento colateral externo.

Protocolo de Rehabilitación conservador del L.C.P.



1)FASE AGUDA 1-3 días: Técnica Rice (reposo, hielo, compresión, elevación), Electroterapia contra la
inflamación y el dolor.
2)ETAPA INTERMEDIA. Incrementar el arco de movimiento a tolerancia del paciente. Ejercicios de Cuadriceps en un arco de 30º a 0,  isquitibiales de 0º a 10, estimulación eléctrica del cuadriceps y en especial del Vasto Medial Oblicuo,  la hidroterapia da  excelentes resultados al aplicarla con esta técnica en los diferentes niveles de profundidad.
3)ETAPA FINAL. La propiocepción bipodal, unipodal y multidireccional es vital. Así mismo la bicicleta, los ejercicios isotónicos, buena potencia muscular del cuadriceps,


Generalmente estos pacientes se recuperan por completo o casi por completo, en su gran mayoría, aproximadamente a los 3 meses del tratamiento conservador.

Fibromialgia

La Fibromialgia es una condición crónica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y también una variedad de otros síntomas”. El nombre de Fibromialgia se deriva de «fibro», o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), «mios», o músculos, y «algia», que significa dolor.

A diferencia de la artritis, la Fibromialgia no ocasiona dolor o inflamación de las articulaciones; más bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo.

El dolor ocasionado por la Fibromialgia por lo general consiste en dolor o ardor generalizados. Las personas la describen como un dolor de pies a cabeza. Su severidad varía de día en día, y puede cambiar de lugar, llegando a ser más severo en aquellas partes del cuerpo que se utilizan  más, es decir  el cuello, los hombros y los pies.

Epidemiología

Las mujeres representan cerca del 80% de los pacientes con Fibromialgia, sin embargo esta patología también puede afectar a hombres. Se estima una proporción de  9~10:1.

Se cree que afecta a entre un 3% y 6% de la población general. Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 años de edad, aunque existen casos de más jóvenes e incluso niños aquejados de esta enfermedad.

Etiología y Fisiopatología

Actualmente no existe una causa claramente establecida sobre el origen de la Fibromialgia.

Dentro de las situaciones más estudiadas  que podrían ser las principales causas de esta enfermedad se encuentran:

Ø  Los factores genéticos

Ø   Síndrome de estrés postraumático

Ø  Desordenes autoinmunes como lupus eritematoso sistémico

Ø  Agentes patógenos como virus o bacterias

Ø  Disfunción del sistema nociceptivo

Ø  Anomalías en el eje neuroendocrino

Dentro de las teorías de las causas de la Fibromialgia destacan las anomalías en el eje neuroendocrino y la disfunción del sistema nociceptivo del paciente, las cuales recientemente han tomado gran auge.  

Síntomas y síndromes asociados con la Fibromialgia

Además de dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas y síndromes generalmente relacionados con la Fibromialgia.

Anquilosamiento: Además del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con Fibromialgia.

Incremento de dolores de cabeza o de la cara: El dolor de cabeza y en la cara frecuentemente resulta de músculos del cuello o de los hombros extremadamente anquilosados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba.

Trastornos del sueño: A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren de Fibromialgia pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubieran dormido muy poco tiempo.

Trastornos cognoscitivos: Incluyen dificultad para concentrarse, lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras y nombres y  sentirse fácilmente abrumado al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez.

Malestar abdominal: Muchas personas con Fibromialgia experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales,  estreñimiento o diarrea. Estos síntomas se conocen colectivamente como el "síndrome del colón irritable"

Problemas genitourinarios: Es posible que los pacientes con Fibromialgia se quejen de un aumento en la frecuencia o de mayor urgencia para orinar, típicamente, sin una infección de la vejiga.

Parestesia: A veces, la Fibromialgia se asocia con parestesias principalmente en las manos o los pies.

Síntomas del tórax: Los que tienen la Fibromialgia y participan en actividades que les obligan a inclinarse hacia delante, por ejemplo escribir a máquina o sentarse a un escritorio, muchas veces tienen problemas particulares con dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo, es decir dolores y disfunciones torácicos. A menudo, estos dolores van acompañados de jadeos y problemas de postura.

Desequilibrio: Los pacientes con  Fibromialgia pueden experimentar problemas de desequilibrio por una variedad de razones, entre ellas la afectación en músculos de los ojos, además de hipotensión de origen neurológico al ponerse de pie.

Sensaciones en las piernas: Esta condición es caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando.

Hipersensibilidad sensorial y síntomas alérgicos: La hipersensibilidad a luz, a sonidos, roces y olores ocurre frecuentemente con los pacientes con la Fibromialgia y se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso.

Problemas de la piel: Síntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas, pueden acompañar la Fibromialgia. Los pacientes con Fibromialgia también pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos.

Depresión

Estrés y ansiedad: Muchos estudios demuestran que el estrés es un factor agravante de la Fibromialgia.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace valiéndose de criterios oficiales desarrollados para la Fibromialgia por el American College of Rheumatology (Colegio Americano de Reumatología; ACR) en 1990.

Dentro de los criterios para diagnostica la Fibromialgia se encuentran:

1.      Dolor crónico, generalizado, musculoesquelético por más de tres meses en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo.

2.      Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor subyacente (tal como la artritis reumatoide, lupus o problemas de la tiroides)

3.      Múltiples puntos sensibles al dolor (o puntos de extrema sensibilidad) en sitios característicos (vea Anexo 3).

Hay 18 puntos sensibles que se buscan para poder realizar un diagnostico de Fibromialgia. Conforme a los requisitos del Colegio Americano de Reumatología  para que un paciente se pueda considerar con Fibromialgia, debe tener 11 de estos 18 puntos. Se deben aplicar aproximadamente cuatro kilogramos de presión (o cerca de 9 libras) a un punto sensible, y el paciente debe indicar que los sitios de los puntos sensibles son dolorosos.

Los puntos sensibles anatómicos específicamente relacionados con la Fibromialgia, según el  American College of Rheumatology (ACR) son:

§   Occipucio: bilateral, en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales

§  Cervical inferior: bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversales entre las vértebras C5-C7.

§  Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.

§  Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio.

§  Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a las articulaciones en las superficies superiores.

§  Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos.

§  Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el

pliegue anterior del músculo.

§  Trocánter Mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantérica.

§  Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la línea de la articulación.

Tratamiento

Actualmente  no existe  una cura para la Fibromialgia, los tratamientos se enfocan en el manejo de los síntomas el mayor grado posible. De la misma manera que las manifestaciones de la Fibromialgia varían de paciente a paciente, así también varían las formas de tratamiento.

Tratamiento farmacológico

Dentro del  tratamiento para la Fibromialgia se utilizan medicamentos como antidepresivos e inhibidores de la recaptación de serotonina.

Por otra parte, se ha constatado que la amitriptilina tiene una buena respuestas sobre los punto dolorosos.

Se utilizan también los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como la aspirina y el ibuprofeno,  los cuales se utilizan para disminuir el dolor. Junto con la administración de niveles bajos de ibuprofeno se administran benzodiazepinas como diazepam, alprazolam, lorazepam y clonazepam para aliviar la ansiedad así como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con Fibromialgia.

Tratamiento no farmacológico

La Terapia Física aborda la Fibromialgia con diferentes técnicas y agentes, los cuales tratan en  la medida de lo posible de aliviar el dolor. Para el trato de la Fibromialgia la Terapia Física abarca:

ü  Ejercicios aeróbicos: Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto son muy importantes para que los pacientes de Fibromialgia eviten la atrofia muscular, para fomentar la circulación de la sangre a los músculos y a los tejidos conectivos, y para incrementar la fuerza y el vigor.

ü  Ejercicios de estiramiento: Los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares. En los puntos difíciles de tratar, se pueden usar una técnica de “rociar y estirar” en que se rocían los músculos doloridos con un enfriador, disminuyendo el dolor mientras se estiran. Los pacientes pueden también hacer una variedad de ejercicios de estiramiento usando Theraband, o usando una “pelota suiza”, en la que pueden extenderse en varias posturas para estirar y fortalecer los músculos.

ü  Entrenamiento de la postura: Se requiere un entrenamiento sobre la postura o el movimiento para corregir los hábitos dañinos acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para volver a educar los músculos y las articulaciones que se han desajustado.

ü  Masaje:  El  masaje puede practicarse de varias maneras; es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos. Muchas veces utilizado con ultrasonido o con hielo.

ü  Agentes físicos: los agentes físicos como el calor o el hielo son de gran utilidad para brindarle relajación y analgesia a los pacientes.

ü  Electroterapia: La electroterapia se utiliza para trabajar el dolor, especialmente en los puntos dolorosos  del cuerpo.

ü  Hidroterapia: Los estudios más recientes sobre el uso de hidroterapia en la Fibromialgia han proporcionado mejoría de la condición física y el estado psicológico de la persona.  

El tratamiento de la Fibromialgia requiere de una intervención interdisciplinaria, la cual abarca muchas de las aéreas de las ciencias de la salud.

La Terapia de relajación actúa por medio de  recomendaciones de programas efectivos del manejo de estrés. Entre los que se utilizan para la Fibromialgia se encuentran la biorretroalimentación, la meditación, los ejercicios de respiración,  yoga, el tai chi, la relajación progresiva, la imaginación guiada y el entrenamiento autogénico. Los pacientes necesitan un entrenamiento inicial para muchos de estos acercamientos terapeúticos, pero luego generalmente pueden seguir practicando los conceptos aprendidos sin más ayuda. 

Ejercicios de Frenkel

Ejercicios de Frenkel à Especial para coordinación (por ejemplo en atáxicos o en trauma craneoencefálico)

El paciente debe aprender a realizar los ejercicios por medio de la repetición constante.

*Si el paciente se haya en la fase preatáxica deben realizar los movimientos más complejos. Ya en las fases tardías los ejercicios primero deben ser simples y después ir complicándolos.

Reglas:

*Las instrucciones deben ser monótonas y uniformes.

*Se hacen 3-4 ejercicios y hasta que los domine que pase a los siguientes. Debe ser preciso

*Unas 5 repeticiones al iniciar rehabilitación, alternando los miembros y unas 2-3 veces x día

*Primero se le explica y luego cuando lo entienda que lo haga.

*No un gran trabajo muscular

*Ejercicios van de lo simple a lo complejo, no de lo más débil a lo más fuerte. Por ej. si al principio movía brazo derecho + pierna izquierda, luego hacer eso pero con movimientos de mano y pie. Tienen que hacerse muy despacio para formar el engrama.

*Los movimientos de amplitud completa son más fáciles que los de corta, xq hay que coordinar parar, tons se comienza hasta el tope y después se va acortando. Pero no se debe sobrepasar el límite, porque puede luxar.

*Primero rápido, luego lento

*Primero ojos abiertos, luego cerrados

*Hay que dejar pausa entre los ejercicios  para el reposo.

*Si no se tiene control de cabeza hacer los ejercicios de forma sedente.

Ejercicios en decúbito supino: Siempre mantener el pie en dorsiflexión

*Llevar el talón arrastrado a la nalga, siguiendo una línea recta

*Como al anterior pero con abducción o aducción.

*Sólo la mitad del recorrido.  à Solo la mitad + abducción o aducción

*Que lo empiece y que pare en algún momento del recorrido

*Que pare por instrucción del TF

Ejercicios más difíciles:

*Igual como arrastrar el talón pero elevarlo unos cms

*Talón hacia la rótula de la otra. àDetención voluntaria à ordenada

*Talón sobre rodilla hasta tobillo seguido

*Talón sobre la rodilla, ext hasta la tibia, luego hasta tobillo, luego terminar

*Al revés, de tobillo hacia rodilla

*Que ponga el talón donde TF pone el dedo

*Que siga con su talón una línea marcada con el dedo del TF

*Talón sobre rodilla extendida y de ahí flexionar esa pierna

Ejercicios en posición sedente

*Se tiene que levantar: primero rodillas + adelante que los pies, luego que se incline hacia delante y que extienda cadera y rodilla para levantarse. Primero agarrado, luego solo y luego sin ver.

*Flx de caderaà ext de rodilla à descenso del pie

*Intente tocar puntos señalados en el suelo con su pie.

Ejercicios en bipedestación:

*Primero sin escalera, se usan pesas para mejorar coordinación xq entre más peso no se va a ir para todo lado.

*Luego ya con escalera, para obligarlo a que levante sus pies

*Hacia atrás es lo último xq necesita de más coordinación

*Contarle:

            *coloque el pie derecho sobre el suelo separado tanto paso…

            *transmita su peso del pie izquierdo al derecho

            *levante su pie izquierdo y lo pone al lado del derecho

*Practicar cuartos de paso, medios pasos y pasos completos (los pasos largos son más difíciles)

*También deambulación sobre el talón y los dedos

*Deambulación sobre las huellas pintadas en el piso (huellas de Frenkel) (o dando vueltas con esas huellas, siempre primero hacia el lado dominante y agarrado de barras)

*Deambulación en cuesta y bajada de escaleras

*Aprender a usar los brazos al deambular

Brazos

Cuando estos se afectan, prestarle atención a los movimientos finos de las manos y dedos, por ej que meta los dedos en agujeros, que introduzca cosas en agujeros, que tome objetos pequeños, que aprenda a dibujar con lápiz, tinta.

En la fase paralítica sólo se pueden hacer ejercicios muy simples. Los ejercicios de respiración son muy importantes